第二节疼痛
一、疼痛的概念与类型
(一)概念
疼痛是临床最常见的症状之一，也是促使病人就医的主要原因之一，疼痛是各种损伤性刺激(包括化学的、机械的、温度的、生物的)，作甩于神经末梢的痛觉感受器，通过不同的神经纤维，经后根进入脊髓，再经脊髓丘脑束，传至丘脑及大脑皮质，产生的一种复杂的痛苦的感觉。不同的脏器对各种损伤刺激的敏感性不同，不同脏器受损时疼痛的性质也不相同，临床医生可根据病人疼痛的部位、性质和发作情况等对疾病作出判断。
(二)疼痛的类型
按发生部位与传导途径不同分为下列几种类型的疼痛。
1．皮肤痛疼痛定位明确，其刺激可为机械的、化学的和温度的。
2．内脏痛一般分两种类型：(1)类内脏痛：由体腔的壁层受刺激所引起的疼痛；(2)真性内脏痛：特点是痛觉位于深部，定位常不十分准确。内脏痛取决于刺激的性质朔脏器的状态。如空腔脏器的扩张、痉挛或强烈收缩，化学物质的刺激，脏器的牵拉，均可引起疼痛。
3．牵涉痛是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。牵涉痛发生的机制尚未完全清楚，一般认为强烈而持久的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以至由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。如胆囊疾病的疼痛除右上腹痛外还呵出现右肩痛，心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可牵涉至左上肢内侧等。
二、头痛
头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。很多疾病都呵出现头痛症状，大部分无特殊意义，例如全身感染发热性疾病往往伴有头痛。精神紧张、过度疲劳也可有头痛。．但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。
(一)头痛的常见病因
1．颅内病变(颅脑病变)
(1)感染如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。
(2)血管病变如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、血栓闭塞性脉管炎等。
(3)占位性病变如脑肿瘤、颅内转移癌、颅内白血病浸润、颅内囊虫病或包虫病等。
(4)颅脑外伤如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。
(5)其他如偏头痛、丛集性头痛(组织胺性头痛)、头痛型癫痫。
2．颅外病变
(1)颅骨骨折如颅底凹入症、颅骨肿瘤。
(2)颈椎病及其他颈部疾病。
(3)神经痛如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。
(4)眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛。
3．全身性疾病
(1)感染
(2)心血管疾病
(3)中毒
(4)中暑
(5)其他
4．神经官能症
神经衰弱及癔症性头痛。
(二)头痛的临床表现
不同的病因引起的头痛，其临床表现不同
1．头痛部位
弄清头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼原性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻原性或牙原性也多为浅表性疼痛。
2．头痛发作的时问
某头痛发生于特定时间，如颅内占位性病变往往清晨痛加剧；鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午；女性偏头痛常与月经期有关；脑肿瘤的头痛多为持续性伴长短不等的缓解期。
3．影响头痛的因素
头痛可因某些因索激发、加重或减轻。脑肿瘤、颅内高压性头痛常因转头，俯首、咳嗽而加剧；慢性或职业性颈肌痉挛所致的头痛，可因活动、按摩颈肌而逐渐缓解；血管性头痛可在应用麦角胺后获缓解。
(三)头痛的伴随症状
1．头痛伴发热者常见于全身性感染性疾病或颅内感染。
2．慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。
3．头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
4．头痛伴剧烈呕吐者提示为颅内雎增高，头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛。
5．慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤。
6．头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足。
7．头痛伴神经功能紊乱者可能足神经功能性头痛。
8．头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑瘤。
9．头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。
三、胸痛
胸痛主要由胸部疾病引起，少数也可由其他部位的病变所致。由于痛阈的个体差异，胸痛的程度与原发疾病的轻重并不完全一致。
(一)胸痛的病因
引起胸痛的常见原因：
1．胸壁疾病
急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肌炎、流行性肌炎、肋问神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病对神经压迫或浸润等。其特点为疼痛部位固定，局部有压痛。
2．心脏与大血管疾病
心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣的病变、胸主动脉瘤、肺梗塞、心脏神经官能症等。
3．呼吸系统疾病
胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、肺癌等。
4．纵隔疾病
纵隔炎、纵隔脓肿或肿瘤、食管炎、食管癌、食管裂孔疝等。
5．其他
颈椎病(颈源性心绞痛)、膈下脓肿、肝癌、肝脓肿等。
(二)胸痛的临床表现
1．发病年龄
青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心脏瓣膜病，在40岁以上还应注意心绞痛、心肌梗死与肺癌。
2．胸痛部位
包括疼痛部位及放射部位。胸壁、肋骨、肋间神经痛多限于局部，伴压痛；肺炎、自发性气胸、急性胸膜炎多为单侧性胸痛，呼吸、咳嗽时加剧；心绞痛、心肌梗死的胸痛位于胸骨后或心前区，可向左肩、左臂内侧放散；食管及纵隔病变胸痛也位于胸骨后，进食或吞咽时加重；胸壁皮肤炎症，局部可有红、肿、痛、热表现；非化脓性肋软骨炎多侵犯第l、2肋软骨；呈局部隆起；带状疱疹呈群集性伴有红晕的水疱沿神经分布，常伴有疼痛。
3．胸痛性质
带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍。食管炎则为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌疼痛，则呈火灼样，夜问尤甚。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。肺梗塞亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。
4．持续时间
心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间很长丑不易缓解。炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持续性。
5．影响疼痛因素
劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，可对心肌梗死疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧时加重服用抗酸剂和促胃动力药可减轻症状和消失。
(三)伴随症状
1．伴吞咽困难或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎；
2．伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等；
3．伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，多考虑心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等。
四、腹痛
(一)病因
腹痛病因复杂，根据其发病表现，分为急性腹痛及慢性腹痛。
1．急性腹痛又称为急腹症，常见病因
(1)腹腔器官急性炎症如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。
(2)空脏脏器阻塞或扩张如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。
(3)脏器扭转或破裂如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、肝破裂、脾破裂，异物妊娠破裂等。
(4)腹腔炎症多由胃穿孔引起，少部分由自发性腹膜炎引起。
(5)腹腔内血管阻塞如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。
(6)腹壁疾病腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹等。
(7)胸腔疾病所致的腹壁牵涉性痛：如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。
(8)全身性疾病所致的疼痛如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症等。
2．慢性腹痛
起病缓慢、病程长、疼痛多为间歇性，或为急性起病后腹痛迁延不愈。疼痛以钝痛居多，也可有烧灼痛或绞痛发作。
(1)腹腔内脏器的慢性炎症：如返流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、慢性溃疡性结肠炎等。
(2)胃、十二指肠溃疡。
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