第二节肠内、外营养途径的选择及并发症的防治

　　肠内营养和肠外营养是目前临床常用的两种方法。应根据病人的具体情况选择。原则上两种方法之间应首选肠内营养。在肠外营养时，应首选经外围静脉途径即周围静脉营养。当营养需要量较高或短期内需要改善营养时可选肠外营养。当肠内营养不能满足需要时可用肠外营养补充。 
一、肠内营养 
(一)肠内营养的选择 
1．肠内营养的适应证为胃肠道功能正常或有部分功能的病人，经肠道的营养物可经肠道，门静脉吸收，且可维持肠黏膜的屏障减少肠道细菌移位。费用低廉，易于管理。 
2．肠内营养可以经口，也可以经鼻胃、鼻肠管及空肠造瘘进行，即管饲，管饲饮食一般由牛奶、豆浆、鸡蛋及蔗糖配制。 
3．不需消化或稍加消化即可吸收利用的肠内营养剂称为要素饮食，对胃肠道刺激小、无粪渣，有利肠道休息及清洁。 
(二)肠内营养的并发症及其防治 
肠内营养的并发症相对较小，且多不严重。最主要的是腹胀、腹泻，发生率为3%～5%。与输入速度、溶液浓度以及溶液渗透压有关，输注太快是引起症状的主要原因，故应强调缓慢、匀速输入，为使肠道适应，初期可稀释成12%浓度，以50ml/h速度输入，每8～12h后逐次增加浓度及加快速度，约3～4天后达到全量，即24%1OOml/h，一天总液体量约2000ml，室温较低时应适当加温。同渗透压过高所致的症状，可酌情给予阿片酊等药物以减慢肠蠕动。对于年老体弱、昏迷或存在胃潴留的患者，还应防止误吸。 
二、肠外营养 
　　(一)肠外营养的选择 
1．当肠内营养有禁忌或在短期要改善营养状态时应用在营养液组成方面，复方氨基酸仅作为提供生理性氮源用于机体合成蛋白质及其他生物活性物质，而不能作为供给能量之用，能源主要由葡葡糖和脂肪提供，葡萄糖符合人体生理需要，在体内可释放能量，并能以糖原的形式贮存于肝脏、肌肉细胞内，但其代谢有赖于胰岛素的存在。创伤、感染等应激状态时体内出现胰岛素阻抗，此时经补充外源性胰岛素，糖的利用仍较差。 
2．脂肪乳剂是脂肪物质的静脉制剂，可为机体提供能量。 
3．必需氨基酸所含热量高，可经周围静脉输入，有利于机体吸收利用脂溶性维生素，特别是中链甘油三酯易于被身体多数组织摄取氧化，不在血液及肝脏蓄积。一般将脂肪乳剂与葡萄糖同用，前者占总能量的40%左右。 
(二)肠外营养并发症及其防治 
1．并发症 
(1)插管中可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤，出血、空气栓塞、导管扭结或折断： 
(2)长时期的营养中可发生感染、高渗性非酮性昏迷、溶质性利尿和血磷过低等。 
2．防治对于第一类，如能熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖和掌握正确的穿刺技术一般可避免发生；对于第二类，感染的原因主要是插管时无菌操作不严，插管处伤口处理欠妥或营养液受污染，故病人突发高热又无明显诱因的应首先考虑感染可能，立即更换输液器和营养液，作培养，数小时后仍发热应拔管，改经周围静脉输注营养液或经胃肠道营养。对于高渗性非酮性昏迷，是因为输入大量高浓度葡萄糖引起渗透性利尿，预防发生可先应用浓度较低的葡萄糖液，数天内渐加浓，或同时加用胰岛素，5～7日内渐减直至撤除。一旦发生，立即停输含葡萄糖浓度高的营养液，换等渗或低渗盐水或5%葡萄糖液和胰岛素。并根据中心静脉压、电解质和血糖测定结果，调整营养液的组成和输入速度。