第十四节临床诊断的内容
完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病,其内容应包括:
(一)病因诊断
病因诊断是根据典型的临床表现,明确提出致病原因和本质。病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义,因而是最重要的内容。
(二)病理解剖诊断
病理解剖诊断是对病变部位、性质、细微结构变化的判断。
(三)病理生理诊断
病理生理诊断不仅是机体和脏器功能判断所必须,而且可由此作出预后判断和劳动力鉴定。
(四)分型与分期
不少疾病有不同的程期与型别,其治疗及预后意义各不相同,诊断中亦应予以明确。如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型;传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、已、庚等多种类型;肝硬化有肝功代偿期与失代偿期之分。对疾病进行分型、分期可以充分发挥其对治疗决择的指导作用。
(五)并发症的诊断
足指原发疾病的发展,导致机体、脏器的进一步损害,显然与主要疾病性质不同,但在发病机制上有密切关系。称并发症诊断。
(六)伴发疾病诊断
是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病;其对机体和主要疾病可能发生影响。例一:
1.风湿性心脏病
左房室瓣狭窄及关闭不全
心功能不全Ⅳ级
心房纤颤
2.慢性扁桃体炎(双侧)
例二:
1.慢性支气管炎
2.阻塞性肺气肿
3.慢性肺原性心脏病
4.肺性脑病
在临床工作中一些未查明病因的疾患,应根据疾病的性质。作出病理形态诊断和/或病理生理诊断,还有的疾病一时既查不清病因,也难以判定在形态和功能方面的改变,这时可以根据其主要症状。暂写症状待诊,例如,“发热待诊”,“血尿待诊”等。或进一步在其下注明初步考虑可能性较大的疾病或待排除的疾病。如“发热待诊,肺结核肺癌待排除”。