第四部分外科学(外科总论) 

第一章水、电解质代谢和酸碱平衡失调 
第一节维持正常水、电解质代谢和酸碱平衡的原理及应用

　　体液的主要成分是水和电解质，它由细胞内液和细胞外液两部分组成，其量随性别、年龄和胖瘦而异。体液在正常情况下有一定的容量、分布和电解质离子浓度。机体必须保持它们的稳定，才能进行正常的新陈代谢。 
一、体液平衡的调节 
机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内环境稳定，肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响。一般先通过下丘脑—神经垂体—血管加压素系统来恢复和维持体液的正常渗透压，然后通过肾素—醛固酮系统来恢复和维持血容量。 
当体内水分减少时，细胞外液渗透压增高，刺激下丘脑一神经垂体一血管加压素系统，产生口渴感，增加饮水；并促使血管加压素分泌增加，远曲肾小管和集合管上皮细胞增加水分再吸收，使尿量减少，保留水分于体内，降低细胞外液渗透压。反之，当体内水分增多时，细胞外液渗透压降低，抑制口渴反应，并使血管加压素分泌减少，远曲。肾小管和集合管上皮细胞再吸收水分减少，排出体内多余的水分，使细胞外液渗透压增高。 
另一方面，当细胞外液减少，特别是血容量减少时，血管内压力下降，肾小球小动脉的血压也相应下降，位于血管壁的压力感受器受到压力下降的刺激，使肾小球旁细胞增加肾素的分泌；同时，随着血容量减少和血压下降，肾小球滤过率也相应下降，以致流经远曲肾小管的Na+量明显减少。Na+的减少能刺激位于远曲肾小管致密斑助钠感受器，引起肾小球旁细胞增加肾素的分泌。此外，全身血压下降也可使交感神经兴奋，刺激肾小球旁细胞分泌肾素。肾素催化血浆中的血管紧张素原，使其转变为血管紧张素Ⅰ，再转变为血管紧张素Ⅱ，从而引起小动脉收缩和刺激肾上腺皮质球状带，增加醛固酮的分泌，促进远曲肾小管对Na+的再吸收和K+、H+的排泄。随着Na+再吸收的增加，Cl-的再吸收也有增加，再吸收的水也就增多，从而增加细胞外液量。循环血量回升和血压逐渐回升后，即反过来抑制肾素的释放，醛固酮的产生减少，于是Na+的再吸收减少，从而使细胞外液量不再增加，保持稳定。 
二、酸碱平衡的维持 
　　正常人的体液保持着一定的H+浓度，即是保持着一定的pH(动脉血浆的pH为7.40±0.05)，以维持正常的生理和代谢功能。人体在代谢过程中，既产酸也产碱，故体液中H+浓度经常发生变动。但通过体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的调节作用，使血液内H+浓度仅在小范围内变动，保持血液的pH在7.35～7.45之间。 
血液中的HC03一和H2C03是最重要的一对缓冲物质。HC03一的正常值平均为24mmol/L，H2C03平均为1.2mmol/L，两者比值为20比1。血浆内的碳酸浓度是由以物理状态溶解的C02及与水生成碳酸的量所决定。因体液中C02主要是以物理溶解状态存在，H2C03量很微小，可略而不计。故H2C03可改用二氧化碳分压(PaCO2)及其溶解系数(0.03)算出。PaC02正常值为40mmHg。就酸碱平衡的调节而言，肺的呼吸是排出CO2和调节血液中的呼吸性成分，即PaC02，也即调节血中H2CO3。因此，机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸碱平衡紊乱，又可影响对酸碱平衡紊乱的代偿。肾是最主要的酸碱平衡调节器官，能排出过多的酸和过多的碱性物质，以维持血浆浓度的稳定。肾功能不正常，既能影响酸碱平衡的正常调节，也能引起酸碱平衡紊乱。肾调节酸碱平衡的机制是： 
①H+、Na+的交换。 
②HC03的重吸收。 
③分泌NH3与H+结合成NH4+排出。 
④尿的酸化而排出H+。 
3.水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则 
体液代谢和酸碱平衡失调常常是某一原发病的伴发现象或结果，应及时采取措施以防治这类失调。一般可每日静脉滴注5%～10%葡萄糖溶液约1500mL，5%葡萄糖盐水约500mL，10%KCl30～40mL，以补充机体每日需要的水和葡萄糖，从而控制蛋白质分解代谢，避免脂肪过量燃烧时可能导致的酮症酸中毒。对发热的患者，一般可按体温每升高1℃，从皮肤丧失低渗体液约3～5mL/kg的标准增加补给量。中度出汗的患者，丧失体液约500～1000mL(含NaCl1.25～2.50g)；大量出汗时，丧失体液约1000～1500mL。气管切开的患者，每日呼吸蒸发的水分比正常的多2～3倍，计1000mL左右。 
体液代谢和酸碱平衡失调的治疗应随失调的类型而定。总的治疗原则是解除病因、补充血容量和电解质，纠正酸碱平衡失涮等。应补充当日需要量、前1日的额外丧失量和以往的丧失量。但是，以往的丧失量不宜在1日内补足，而应于2～3日，甚至更长时问内分次补给，以免过多的液体进入体内，造成不良后果。 
必须强调指出，各种输液、补充电解质或调整酸碱的计算公式，是补液的量和质的一种参考，不是绝对的法则。只要解除原发疾病，体液的继续丧失得到控制或补偿，血容量和体液的渗透压有所恢复，机体通过自身的调节，可使体液代谢和酸碱平衡逐渐恢复。因此，在治疗过程中，应该密切观察病情的变化，及时调节用药种类、输液速度和输液总量。