第八节肺和胸膜

　　一、正常胸部叩诊音的特征及分布部位 
　　(一)叩诊的方法与顺序 
叩诊时病人宜采取坐位或仰卧位。解开衣服，肌肉放松，呼吸均匀。检查前胸时，胸部前挺；检查背部时，躯干稍向前弯，两肩自然下垂，必要时两手抱对侧肩部或肘部，以使背部平坦。叩诊顺序应自上而下，左右对比，由外向内，避开脏器。即由肺尖部向下，沿肋问由前向后进行叩诊，注意辨别轻微叩诊音的变化。叩诊前胸及两侧时，板指应与肋问平行；叩诊肩胛间区时，板指应与脊柱平行；叩诊肩胛下角水平以下的部位时，板指仍保持与肋间隙平行。叩诊力镀要均匀一致，叩诊的轻重应视被检查部位胸壁的厚薄、肌肉的状态而定。 
(二)正常的肺部叩诊音 
正常肺部叩诊清音，前胸上部较下部稍浊；右上肺较左上肺栩对较浊；左侧第3、4肋问处靠近心脏，叩诊音较右侧稍浊；右腋下部受肝的影响，叩诊音稍浊；背部叩诊音较前胸浊；左下肺靠近胃泡区叩诊音为鼓音；肺上部叩诊音较下部相对稍浊。 
二、正常肺下界的位置、肺底移动范围及临床意义 
　　叩诊肺下界时，一般先叩右侧、后叩左侧，在平静呼吸时，自上而下沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线等各垂直线进行叩诊。除在右锁骨中线上叩诊音由清音先变为浊音(称肺肝界，即肝上界)，后由浊音变为实音处为肺下界，在其他垂直线￡由清音变为实音处，即为该垂直线上的肺下界。 
(一)正常肺下界及其改变 
两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋闭隙。病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹等 
(二)肺下界移动度及其改变的临床意义 
正常人肺下界的移动范围为6～8cm，移动范围的大小引肋窦的大小有关，故不同部位肺下界移动范围稍有差异，一般在腋中线和腋后线上的移动度最大。 
在临床上肺下界移动范围缩小可见予： 
1.肺组织弹性减弱，如肺气肿。 
2.肺组织萎缩，如纤维性变、肺不张等。 
3.肺组织炎症和水肿。 
4.局部胸膜粘连。 
5.大量腹腔积液、腹腔内巨大肿瘤等。而当胸腔大量积液、液气胸及胸膜广泛粘连时，肺下界及移动范围均不能叩出。 
三、肺部病理性叩诊音 
　　正常的肺，除掩盖心、肝部分外，叩诊时均为清音，如出现浊音、实音、鼓音或过清音则为异常叩诊音，提示肺及胸膜、膈或胸壁的病理改变。异常叩诊音的程度取决于病变的大小、部位及性质。深部的病灶(离胸壁表面5cm以上)、小范围病灶(小于3cm)或少量胸腔积液(250mL以下)，常不能发现叩诊音变化；散在疏松的病灶可引起轻度浊音；大面积致密度高且接近胸壁表面者可出现明显浊音；大量胸腔积液则为实音。 
(一)浊音及实音 
产生浊、实音的病理基础是肺含气量减少、或不含气的病变、肺实变及胸膜病变。见于肺炎、肺结核、肺不张、肺癌、肺纤维化、肺囊肿、胸壁水肿。 
(二)鼓音 
鼓音为中等或较强音响，音调较高，持续时间稍长，有回响的乐音。见于气胸，直径大于3～4crn浅表肺空洞等。 
(三)过清音 
过清音为音响较强、音调较低、持续时问较长.带有某些鼓音性质的叩诊音。见于慢性阻塞性肺气肿等。 
四、正常吸呼音的特征及分布 
　　(一)支气管呼吸音 
该音是由于吸入或呼出的气流经过声门时产生涡流。引起振动而发生声音。该音的特征是：声音颇似将舌抬高后，在呼气时所发出的“哈一”音；呼气时相较吸气时相长；呼气比吸气音强且调高。其分布及日常听诊区在喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎及第1、2胸椎附近。 
(二)支气管肺泡呼吸音 
支气管肺泡呼吸音是肺泡呼吸音与支气管呼吸音的混合声音。吸气音性质与肺泡呼吸音的吸气音性质相似，但音响较强，音调较高；呼气音的性质与管性呼吸音的呼气音性质相似，但是音响较弱，音调稍低。呼气与吸气的时相大致相等。正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙、背部肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖部可以听到。 
(三)肺泡呼吸音 
肺泡呼吸音类似以上齿轻咬下唇，向内吸气时发出的呼音，声音柔和似吹风样。是空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果，由于肺泡的弹性变化以及肺泡震动所产生的声音即肺泡呼吸音。此种呼吸音清晰，吸气的音响比呼气强而长，呼气音较弱而调低。正常人除支气管呼吸音及支气管肺池音分布部位外，其余部位都能听到肺泡呼吸音。 
肺泡呼吸音的强弱，与呼吸的深浅、肺组织的弹性、胸壁的厚薄、受检者的年龄和性别有关。肺泡组织较多而胸壁较薄的部位，肺泡呼吸音则明显。正常的在乳房下部最明显，肩胛下区次之，再次为腋窝下部，而肺尖及肺下缘的呼吸音最弱。胖人较瘦人的肺泡呼吸音为弱。儿童胸壁较薄且肺泡弹性强，听诊部位的距声门较近故肺泡呼吸音较成人清楚。 
五、异常呼吸音的概念及临床意义 
　　异常呼吸爵又称病理性吸呼音，即在正常的肺泡呼吸音区域内，听到了支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，或肺泡呼吸音的性质特征发生变化时，称作异常呼吸音。异常呼吸音包括： 
(一)异常支气管呼吸音 
在正常肺泡呼吸音或支气管肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音。主要见于肺组织实变，肺内大空腔，压迫性肺不张。 
(二)异常肺泡呼吸音 
由于肺的病理性改变，使肺泡呼吸音性质发生变化。肺泡吸呼音减弱或消失主要见于呼吸中枢功能障碍、支气管阻塞、液气胸、肺气肿、肺不张、腹水、腹腔巨大肿瘤。肺泡呼吸音增强主要见于运动后，发热或新陈代谢亢进。呼气延长主要由于下呼吸道有部分阻塞或狭窄，如炎症、痰栓、痉挛，使呼气流阻力增加或肺组织弹性减弱，失去应有的紧张度，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿。 
(三)异常支气管肺泡呼吸音 
是在正常肺泡呼吸音部位听到的混合性呼吸音。可见于小片肺实变与正常肺组织互相掺杂存在；深部肺实变病灶被正常肺组织遮盖，也可以听到此种呼吸音，见于支气管肺炎、肺结核或肺炎球菌肺炎的初期。 
六、肺部啰音的分类、发生机制及临床意义 
　　啰音是呼吸音外的附加音，正常情况下不存在，按其性质及发生原理可分为干性啰音和湿性啰音。 
(一)干性口罗音 
(二)发生机制 
由于气管或主支气管狭窄或部分阻塞，气流通过发生湍流所产生的音响。 
干啰音分两种 
鼾音是一种低调而响亮的干罗音，多发生在气管或主支气管。 
哨笛声是一种高调的干罗音，多发生在支气管或细支气管。 
干啰音特点主要在呼气时明显，易变性，其性质、部位、数量容易发生变化，咳嗽后消失。 
干啰音发生在两侧肺部，见于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎和心源性哮喘。 
(二)湿性哕音 
生机制 
1.呼吸时气流通过含有稀薄液体的气管、支气管、肺泡或空洞时，形成涡流，产生振动形成水泡后立即破裂的声音。 
2.小支气管及细支气管管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然被冲开，重新冲气所产生的爆裂音。 
分类 
1.按其发生的呼吸道管径分大、中、小水泡音和捻发音。 
2.按音响强度分为响亮性湿罗音和非响亮性水泡音。 
特点 
于吸气时或吸气末更明显，有时也出现在呼气早期。部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。 
临床意义 
局限于某一部位的湿啰音，表示有局限性病灶(炎症、出血)，如肺炎、肺结核、支气管扩张等。局限于两侧下野的湿哕音，常见于心力衰竭时肺淤血、支气管肺炎、支气管扩张等。布满全肺的湿哕音，表示病变广泛，如支气管肺炎、急性肺水肿。痰呜音为气管内的大水泡音，不用听诊器即可听到，见于昏迷的病人。有响性水泡音为响亮而清楚的水泡音，如近在耳边，可见于肺组织实变及空洞，前者是因传导良好，后者是由于共鸣作用。 
七、胸膜摩擦音的特点及临床意义 
　　正常胸膜表面光滑，胸膜腔内并有微量液体存在，因此，呼吸时胸膜脏层和壁层之问相互滑动并无音响发生。然而，当胸膜面由于炎症，纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。 
特点 
1.最明显的胸膜摩擦音常在肺移动度大的部位听到，如腋前、腋后线第5～7肋间处；2.吸气、呼气均可听到，但在吸气末和呼气初时最明显； 
3.深呼吸或用听诊器体件加压胸壁时，声音更清楚； 
4.发生和持续时间不等，可在短期内出现、消失或在出现，也可持续数日或更久。 
临床意义： 
常见于急性纤维素性结核性胸膜炎、胸膜肿瘤、尿毒症等，也可并发于肺炎、肺梗死、严重脱水病人。 
八、肺实质、肺气肿、胸腔积液、气胸及肺不张的综合体征