第九节心脏与血管
心脏位于胸腔的正中偏左，上与大血管相连，下面位于横膈上，两侧紧靠肺脏，表面边缘部为肺组织所遮盖。心脏由左、右心房和左、右心室所组成，右心室位于心脏的前表面，左心室组成心脏的左表面、膈面及前表面的一部分。左心室的右下方称心尖。
心脏检查时，应根据病情，让病人采取平卧位、半卧位或坐位。病人两肢自然平放或下垂于躯干的两侧，身体勿左右倾斜以免影响心脏的位置。
一、正常心尖搏动的位置、范围及影响的生理、病理因素
在心脏收缩时，心尖右内侧的一部分(即未被肺遮盖的左心室一部分)冲击胸壁，而引起局部向外搏动，称为心尖搏动。正常人心尖搏动，位于左侧第5肋间隙锁骨中线内侧0.5～1.Ocm处，搏动范围的直径约2.0～2.5cm。在一部分正常人，可看不到心尖搏动。观察心尖搏动时，需注意其位置、强度、范围、强度节律及频率有无异常。
影响心尖搏动的位置、范围、强度的生理与病理因素
(一)心尖搏动位置的改度
影响心尖搏动位置改变的条件有生理性和病理性条件两大方面。影响的因素有横膈位置的高低、纵隔位置是否居中、心脏是否移位或增大以及体位的改变。
正常心尖搏动的位置受人体体型、年龄、体位、呼吸等生理因素的影响。如超力型的人，心脏呈横置位，心尖搏动位置可上移至第四肋间，距前正中线较远；无力型的人心脏呈悬垂型，心尖搏动位置可下移至第六肋间，距前正中线亦较近。婴儿与儿童心脏体积与胸廓容积之比，较成人为大，心脏近于横位，心尖搏动可能在第四肋间，左锁骨中线之外。体位对心尖搏动位嚣的影响较大，卧位时，心尖搏动町较坐位高一肋间；右侧卧位时，心尖搏动向右移1.0～2.5cm；左侧时，向左移2～3cm。深吸气时，因膈肌下降，心尖搏动可下移至第六肋间；深呼气时，膈肌上升，心尖搏动则向上移。
引起心尖搏动移位的病理因素有：
1.心脏疾病左心室增大时，心尖搏动向左下移位。右室增大心尖搏动向左移位。
2.胸部疾病凡能使纵隔及气管移位的胸部疾病，均可使心脏及心尖搏动移位。
3.腹部疾病凡能使腹压增加而影响膈位置改变的疾病，均可使心尖搏动的位置发生改变。
(二)心尖搏动强弱及范围的变化
生理情况下，胸壁肥厚或肋章隙窄时，心尖搏动较弱，搏动范围也较小。瘦弱者胸壁薄，搏动较强。范围亦较火。剧烈运动、精神紧张时，心尖搏动常增强。
病理情况下，如发热、严重贫血、甲状腺功能亢进、左心室肥大时，心尖搏动增强。心肌炎、重度心力衰竭时心尖搏动可减弱并弥散。心包积液、左侧气胸、胸腔积液或肺气肿时，心脏与前胸壁的距离增加，心尖搏动常减弱，甚至消失。
正常心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁的向前搏动。粘连性心包炎与其周围组织有广泛粘连，或右心室明显增大者，心脏收缩时心尖部可出现内陷称为负性心尖搏动。二、震颤的发生机制及临床意义
为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸剑的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变的体征。
(一)震颤的发生机制
与杂音相同，系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致。
(二)震颤的临床意义
如触到震颤则可肯定心脏有器质性病变，常见于某些先天性心脏病及狭窄性瓣膜病变，而瓣膜关闭不全时，则较少有震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可扪及震颤。
依震颤出现的时间可分为收缩期、舒张期及连续性3种。结合出现部位判断其临床意义。
三、心浊音界
心浊音区包括相对及绝对浊音区两部分。叩心界是叩心相对浊音界，反映心脏的实际大小。
(一)心浊音界各部的组成
心脏左界自第2肋间起。依次为第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。心浊音界又可按上下区分为心上界及心下界。心上界相当于第3肋骨前端下缘以上。第2肋间以上又称心底部浊音区，其左界相当于主动脉结和肺动脉段。主动脉与左室交界处向内凹陷，称心腰。心下界由右室及左室心尖部组成。
(二)正常心浊音界
临床上所谓的正常心浊音界，即是心脏的相对浊音界。正常人的心右界几乎与胸骨右缘相合，但第4肋间处在胸骨右缘。正常人的心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘相合，其下方则逐渐左移并继续向左下形成向外凸起的弧形。正常人心脏左右相对浊音界与前正中线的平均距离见下表。
左锁骨中线距前正中线8～100m。
(三)心浊音界的改变及其意义
当发现心浊音界扩大时，应考虑心脏本身病变和心脏以外因素的影响。
1.心脏移位如大量胸水或气胸可使心界移向健侧，胸膜增厚与肺不张则使心界移向病侧，大量腹水或腹腔巨大肿瘤可使心界向左增大等。
2.心脏本身病变包括房室增大与心包积液等。
(1)左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。
(2)右心室增大：轻度增大时仅使绝对浊音界增大，而相对浊音界无明显改变；显著增大时，叩诊心界向左右两侧增大，由于同时有心脏顺钟向转位，因此向左增大显著，但虽向左却不向下增大。常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等。
(3)左、右心室增
